Tratamentul dependentei nicotinice

Considerat "obicei", "tic", "pacat" (cu varianta "viciu"), etc, consumul de tutun nu a fost vazut de multi cercetatori – cu exceptia celor care au lucrat pentru industria tutunului - ca o dependenta, ca o posibila tinta pentru dezvoltarea unui tratament medicamentos. Desi Lennox Johnson publicase din 1942 un raport despre efectele benefice ale injectiilor cu nicotina in diminuarea nevoii de tutun, iar Herxheimer a demonstrat in 1967 ca inhalarea de aerosoli cu nicotina produce aceleasi efecte fiziologice la fumatori ca si tigara si ca metoda ar putea fi folosita ca substitut pentru fumat, putini au creditat ideea.

La inceputul anilor 70, Ove Ferno, Michael Russell si Murray Jarvik au inceput sa cerceteze acest domeniu si, in final, au demonstrat rolul crucial al nicotinei in fumatul tutunului. Recunoasterea internationala fara echivoc, a nicotinei ca fiind substanta adictiva principala din tutun a venit de-abia in 1988, o data cu publicarea US Surgeon General’s Report. Industria tutunului a recunoscut public acest lucru de-abia in 1999.

O data demonstrat caracterul adictiv al consumului de tutun, s-a urmat aceeasi "reteta" ca si in cazul consumului celorlalte droguri: s-au dezvoltat produse care elibereaza substanta adictiva treptat sau imediat, intr-o doza mai mica controlabila pe o perioada determinata de timp, dar fara a se primi si celelalte substante nocive.

Produsele numite "de substitutie nicotinica" contin nicotina in concentratii diverse, iar forma de administrare variaza: guma pentru mestecat (prima in ordine cronologica), plasturi, inhaler si spray nazal (de la sfarsitul anilor 80 –inceputul anilor 90), comprimate masticabile (sfarsitul anilor 90). Atentie, ele sunt medicamente, chiar daca forma de prezentare este mai putin obisnuita pentru un medicament!

Rolul lor este de a reduce simptomele de sevraj ce apar in momentul opririi administrarii drogului, in cazul de fata in momentul intreruperii fumatului: scaderea nervozitatii, a iritabilitatii, diminuarea frecventei unor acuze precum transpiratiile abundente, constipatia, tulburarile de somn ori de ritm cardiac, etc. Prin urmare, aceste medicamente isi fac efectul doar dupa ce se intrerupe fumatul, iar efectul nu este de greata la vederea tigarilor ori de disparitie miraculoasa a nevoii de fumat, dupa cum se asteapta unii fumatori. Sunt deja intrate in "folclorul" fumatorilor povestile despre guma cu nicotina: "cu o mana fumam si in acelasi timp mestecam Nicorette" ori "nu mi-a facut nimic guma: continuam sa fumez". 


Guma cu nicotina

Pe langa modul gresit de utilizare (ca o guma obisnuita), cauza perceptiei ineficientei produsului se datoreaza si faptului ca oamenii se asteapta la efecte pe care medicamentul nu le are: nu este "produsul-minune" ce te "scapa" de fumat fara nici un efort! Durata tratamentului este de 3 luni, dozele scazand progresiv. Succesul TSN este dat de masura in care pacientul inlocuieste cantitatea de nicotina din tigari cu cea din guma/ plasturi, motiv pentru care doza zilnica de guma/ plasturi variaza de la fumator la fumator.

Deoarece aceste produse se elibereaza fara prescriptie (reteta) este important, totusi, ca fumatorul sa se adreseze intai unui medic specializat pentru ca acesta sa-i adapteze forma si doza, dar si pentru ca sa-l poata urmari ulterior.

Pentru a fi eficiente, este obligatoriu sa fie respectat modul de administrare recomandat. Guma cu nicotina este recomandata: celor care s-au decis sa intrerupa fumatul si vor sa nu fie "chinuiti" de sevrajul nicotinic; celor care nu s-au hotarat sa renunte definitiv dar sunt nevoiti sa nu fumeze o perioada: in timpul calatoriilor cu avionul ori cu trenul, in timpul internarilor, datorita unei intalniri la care nu este permis fumatul, etc.

Desi sansele cele mai mari de reusita le au cei care intrerup fumatul dintr-o data brusc, exista si persoane care se tem sa ia aceasta decizie, motiv pentru care doresc intai sa reduca numarul tigarilor si de-abia peste un timp sa renunte complet. Aceasta tactica a reducerii nu ofera nici un avantaj din punct de vedere al protectiei organismului fata de efectele nocive ale fumatului, deoarece fumatorul dezvolta "fumatul compensator". In schimb, daca fumatorul reduce numarul de tigari cu intentia reala si sustinuta de a opri complet fumatul intr-un interval de timp cat mai scurt, atunci exista sanse de reusita.

Guma cu nicotina le poate fi de ajutor atat fumatorilor care intrerup brusc, cat si celor care reduc treptat, cu mentiunea ca primii au sanse mai mari de success si intr-un timp mai scurt.

Modul de utilizare este esential pentru ca medicamentul sa-si faca efectul: se mesteca putin timp, dupa care se plaseaza intre gingie si obraz pentru ca nicotina sa se absoarba in cavitatea bucala. Daca se mesteca precum o guma obisnuita eficienta scade si pot apare simptome de natura gastrica. In schimb, daca este utilizat corect, acuzele neplacute scad considerabil, iar sansele de a ramane nefumator la 1 an cel putin se dubleaza.


Plasturele cu nicotina

Plasturele cu nicotina este recomandat celor care doresc sa interupa brusc fumatul. Spre deosebire de guma nu exista studii care sa ateste eficienta plasturilor in renuntarea treptata la consumul de tigari.

Modul de utilizare este simplu: se lipeste plasturele pe o zona a corpului fara par, evitand zonele de frecare (curele, bretele, gulere, etc) iar in 2 zile consecutive se punein zone diferite. Se aplica de dimineata la trezire, si se scoate seara, inainte de culcare, pentru a evita insomnia si visele urate.


Bupropionul: primul tratament non-nicotinic

In anul 1989 Ferry a deschis calea tratamentelor non-nicotinice ale dependentei nicotinice. El a observat ca dintre fumatorii care urmau un tratament antidepresiv cu bupropion, un procent important isi schimba "opinia" despre fumat, gasindu-l neplacut ori pur si simplu nu mai simteau nevoia de a fuma si stopau spontan consumul de tutun. Compania producatoare a bupropionului a refuzat initial sa cerceteze fenomenul, nefiind convinsa ca un astfel de abord ar fi util, astfel ca Ferry si-a finantat un mic studiu pilot: 44 de fumatori au primit bupropion ori placebo. Nici unul dintre cei care au primit placebo nu a renuntat sa fumeze, in schimb 50% dintre cei care au primit bupropion nu mai fumau la 3 luni. Cu acest studiu compania farmaceutica a fost convinsa sa inceapa cercetarile, astfel ca in 1997 este inregistrat bupropionul ca primul tratament non-nicotinic. In Romania el este disponibil din 2002.

Dar cum poate combate un astfel de medicament un "obicei" precum fumatul? Raspunsul nu este cu certitudine deslusit insa exista destule studii care arata ca actioneaza la nivelul receptorilor din sistemul nervos de care se leaga nicotina. Individul isi administreaza nicotina dar aceasta nu isi mai face efectul la nivelul creierului. Rezultatul: persoana nu mai simte nici placerea si nici nevoia de a fuma, ramanand doar nevoia de a face gestul, ritualul, tabietul cu care s-a obisnuit. Efectul este spectaculos, mai ales la persoanele care fumeaza mult, cu atat mai mult cu cat exista si un oarecare efect de scadere a apetitului alimentar.

O data cu dovedirea eficientei bupropionului, cercetatorii au depasit bariera psihologica a tratamentului nicotinic, astfel ca din anii 90 se studiaza si alte variante medicamentoase. Astfel, unele medicamente se adreseaza tot receptorilor pentru nicotina – pe careii blocheaza – iar altele se adreseaza nicotinei insasi – vaccinurile.


Vareniclina: previne simptomele de sevraj

Vareniclina este un medicament nou aparut pe piata internationala de aproximativ 2 ani. El se leaga specific de receptorul de nicotina blocand actiunea nicotinei inhalata din tigara si interferand astfel cu efectul de recompensa al fumatului: persoana fumeaza si nu mai simte placerea, relaxarea, calmarea, "recompensa" adusa de tutun. In acelasi timp, fiind un agonist partial al receptorilor de nicotina – adica induce o eliberare de dopamina la fel ca si nicotina, dar in cantitati mai mici – previne simptomele de sevraj.

Chiar daca sunt sigure, utilizarea acestor 2 medicamente trebuie avizata de un medic specialist deoarece exista contraindicatii. In plus, modul de administrare este special. Astfel, o singura pastila nu are nici un efect, fiind necesare 5-7 zile pana cand medicamentul atinge concentratia sanguina eficienta. Din acest motiv, el nu se recomanda pentru tratarea imediata a simptomelor de sevraj.


Vaccinul antinicotinic: se va lansa peste 3-4 ani

Vaccinul antinicotinic este studiat si el in ultimii 10 ani si se pare ca nu mai este mult pana la obtinerea produsului final. Principiul este urmatorul: nicotina este o molecula mica ce poate depasi bariera hemato-encefalica (bariera ce controleaza trecerea substantelor din sangein creier), motiv pentru care apar atat de usor efectele centrale (psihotrope si dependenta). Daca se introduce o cantitate mica de nicotina modificata (vaccinul), se genereaza raspuns imun specific (producerea de anticorpi fata de o anume parte a nicotinei). La introducerea ulterioara a nicotinei, se produce rapid o cantitate mare de anticorpi care se leaga specific de nicotina astfel incat dimensiunile ei cresc si nu mai poate trece bariera hemato-encefalica.

Consecinta: persoana nu mai resimte efectele centrale, nervoase ale nicotinei (nici pe cele psihice, de recompensa nici dependenta) iar consumul de tutunisi pierde sensul.

Implicatiile sunt foarte complexe: vaccinul nu numai ca ii ajuta pe fumatori sa renunte mai usor si mai repede, dar ii ajuta si pe fostii fumatori sa nu mai reia fumatul si pe nefumatori sa nu inceapa consumul de tutun. Mai mult, vaccinarea poate avea implicatii si pentru femeile insarcinate prin blocarea efectelor nicotinei asupra fatului (chiar daca mama nu fumeaza in sangele ei – pe care il imparte cu fatul – exista nicotina provenita de la fumatorii din jur). Cercetarile sunt foarte avansate, iar specialistii estimeaza ca in 3-4 ani va fi disponibila si aceasta metoda de tratament.

In ultimii ani s-au incercat si alte produse, deja cunoscute – amitriptilina, clonidina, bromocriptina, naltrexona, glucoza – sau noi – selegilina, reboxetina, etc – insa eficienta lor nu a fost dovedita de studii. De asemenea, terapia genica este promitatoare, insa pentru a fi aplicata trebuie sa definim intai si foarte bine genele implicate. Progrese remarcabile s-au facut in ultimii ani, insa pana la dezvoltarea unui tratament eficient si sigur mai este mult timp.


Metodele naturiste

Metodele naturiste tip acupunctura homeopatie, reflexoterapie, fitoterapie sunt foarte populare – mai ales in Romania – insa eficienta lor nu a fost dovedita stiintific. Cochrane review a concluzionat in 2004, dupa cercetarea studiilor publicate de-a lungul timpului, ca sunt dovezi foarte putine si neconcludente ale eficientei reale a acestor terapii. Cu siguranta, exista oameni care au beneficiat de pe urma una sau alteia din metode, insa nu se poate afirma cu certitudine ca rezultatul se datoreaza metodei in sine si nu faptului ca fumatorul isi vede terapeutul saptamanal, discuta cu el, ii sunt indreptate greselile si este incurajat. Atata timp cat metoda nu ii afecteaza sanatatea ori bugetul, iar fumatorul crede in ea, singura retinere in a urma astfel de terapii este ca fumatorul sa nu se descurajeze, sa nu-si piarda increderea in sine si in reusita.