Odata ce ovulul este fecundat de catre spermatozoid (proces ce areloc in treimea externa a trompei lui Fallopio) embrionul nou formatisi incepe calatoria spre cavitatea uterina, locul unde va "domicilia"pentru restul vietii sale intrauterine. Pentru ca dezvoltarea sa sa sedesfasoare in conditii optime trebuie indeplinite o serie de conditiianatomice, hormonale si imunologice. Episodul acesta ne vom ocupa decauzele anatomice ale avortului spontan.
1. Anomalii congenitale uterine
In procesul de embriogeneza organele genitale interne feminine iau nastereprin fuziunea a doua structuri embriologice denumite canalele lui Muller,aflate de o parte si de alta a liniei mediane a organismului. Capetelesuperioare ale celor doua canale nu fuzioneaza devenind cele doua trompeuterine, portiunea medie a canalelor Muller fuzioneaza formand uterul,iar portiunea inferioara formeaza prin fuziune colul uterin si portiuneasuperioara a vaginului. Daca in acest proces complicat de organogenezaapar disfunctii, in mod evident organele anatomice in final vor prezentaanomalii structurale. Aceste particularitati arhitectonice ale uteruluipot sa influenteze neagtiv dezvoltarea armonioasa a embrionului sau maitarziu a fatului.
Dintre cele mai frecvent intalnite sunt:
- Uter septat . apare prin lipsa de resorbtie a peretilor canalelor Mullercare intra in contact unul cu altul astfel incat nu se formeaza o cavitateuterina unica ci doua cavitati separate de un sept. Avortul poate saapara din mai multe motive dintre care cel mai frecvent este aceela caembrionul se implanteaza pe septul uterin care este sarac vascularizatastfel incat nu poate furniza suficiente nutriente embrionului, acestaoprindu-si evolutia la un anumit moment dat cand cererile sale depasescnet oferta materna.
- Uter bicornuat . apare din lipsa de acolare a celor doua canale Mullerin portiunea medie astfel incat apar apar doua hemiutere (adica douajumatati de uter) cu un singut col. Acesta are cel mai bun prognosticdintre toate anomaliile mulleriene, cauze de avort spontan fiind lipsade distensie adecvata a hemiuterului gravid concomitent cu crestereafatului sau implantarea embrionului pe peretele medial, cel care ar fitrebuit sa fuzioneze cu peretete contralateral al celuilalt hemiutersi apoi sa se resoarba (acesti pereti sunt foarte slab vasculatizati,intervenind mecanismul escris la uterul septata). Din fericire aceastaanomalie este foarte rar o cauza de avort spontan. O forma mai blandaa acestei anomalii o reprezinta uterul arcuat, care prezinta un fel deincizura spre fundul uterin, fiind deci vorba de o incompleta fuziune aperetilor mediali in partea superioara. In acest caz exista o cavitateunica sub forma unei inimi.
- Uter unicornuat . apare din lipsa de formare completa sau partiala aunei jumatati de uter.
Apar astfel trei subtipuri ale acestei anomalii:
Uter unicornuat cu un corn rudimentar de partea afectata care nu comunicacu cavitatea uterina;
Uter unicornuat cu un corn rudimentar care comunica cu cavitatea uterina;Uter unicornuat care nu prezinta nici o structura mulleriana de parteaafectata.
In general sarcinile pot fi duse la capat (cca 40% se termina cu avortspontan) mecanismele avortului fiind cele descrise la uterul bicorn.
- Uter didelf . reprezinta cea mai rara anomalie muleriana. Apareprin lipsa totala de acolare a celor doua canale mulleriene rezultanddoua hemiutere cu doua coluri uterine. Sarcina poate fi dusa la capat,mecanismele avortului fiind cele de mai sus.
Diagnosticul acestor anomalii poate fi pus:
Clinic - in timpul examenului cu valve se poate decela prezenta a douacoluri (deci uter didelf) sau a unui sept vaginal in treimea superioara(suspiciune de anomalie muleriana cu obligativitatea investigatiilorulterioare)
Echografic . la o echografie facuta de un echografist experimentat sepot pune in evidenta prezenta a doua cavitati care sugereaza o anomalieuterina (sept, uter uni sau bicorn). Necesita investigatii ulterioare.
Histerosalpingografia HSG . se injecteaza o substanta de contrastradioopaca in cavitatea uterina si se realizeaza o radiografie carepune in evidenta forma cavitatii uterine, dar care nu poate da indiciiasupra tipului de anomalie (de exemplu nu poate diferentia septul deuter bicorn)
Histeroscopia . este o procedura diagnostica extrem de simpla care constain introducerea unei camere video minuscule in cavitatea uterina cuvizualizarea imaginilor pe un ecran TV. Pe langa acuratetea deosebitaa detaliilor histeroscopia poate fi utilizata si pentru rezolvareachirurgicala a unora dintre anomalii, in speta septul uterin.
Laparoscopia . este singura metoda care poate pune diagnosticul exactal anomaliei uterine, si consta in introducerea unei camere videoprintr-o incizie abdominala subombilicala minuscula (5mm sau 10mm dacase intentioneaza si terapie chirurgicala) si se vizualizeaza imaginile peun monitor TV. Singurul dezavantaj al acestei proceduri este ca necesitaanestezie generala.
2. Noduli fibromatosi
Nodulii fibromatosi reprezinta una dintre cele mai frecvente cauze deavort spontan. Nodulii pot avea o serie de localizari care pot influentadezvoltarea embrionului. Astfel nodulul se poate dezvolta in interiorulcavitatii uterine avand doua consecinte: poate ocupa cavitatea uterinainfluentand negativ dezvoltarea embrionului sau poate servi drept locde implantare a oului, avortul survenind ulterior datorita lipsei denutritie a embrionului.
Nodulii intramurali pot si ei sa deformeze cavitatea uterina daca suntprea voluminosi, dar cea mai frecventa cauza a avortului in acestesituatii o reprezinta implantarea embrionului in dreptul acestor noduli,cu deficit al formarii placentei.In polifibromatoza uterina (numerosi noduli de mici dimensiuni diseminatiin tot peretele uterin) embrionul nu se dezvolta datorita placentatieidefectuoase.
Diagnosticul acestei afectiuni se face echografic sau histeroscopic.
3. Polipi intracavitari
Cresterea excesiva localizata a glandelor endometriale si a tesutuluidin jurul acestora conduce la aparitia unor excrescente care proeminain cavitatea uterina. Acestea poarta numele de polipi. Ei pot sa aiba dela cativa milimetri pana la cativa centimetri. Pot avea o baza larga deimplantare (sesil) sau pot fi pedunculati. Mecanismul avortului spontaneste in majoritatea cazurilor lipsa de spatiu pe care embrionul o are ladispozitie pentru dezvoltate. Daca polipul este sesil el poate servi dreptloc de implantare a embrionului cu deficit de placentatie ulterioara.
Diagnosticul poate fi pus tot echografic si prin histeroscopie, precumsi prin HSG.
4. Cancerul de endometru
Desi este extrem de rar la varsta reproductiva, neoplasmul poate fio cauza a vortului spontan. Actioneaza prin aceleasi mecanisme ca sifibromul uterin (lipsa de spatiu si placentatie deficitara).
5. Sinechii uterine
In cazuri de avorturi spontane neglijate terapeutic sau in avorturila cerere cu chiuretaje uterine "temeinice" endometrul poate fi lezatireversibil astfel incat orice sarcina ulterioara nu mai poate fi dusa lacapat. Cicatricile formate dupa aceste situatii agresive pentru endometrupot ori sa inchida aproape complet cavitatea uterina (sindrom Asherman),ori sa desfiinteze pur si simplu orice urma de endometru. Evident caambele situatii vor impiedica ori implantarea embrionului ori dezvoltareaacestuia prin lipsa de spatiu.
Diagnosticul poate fi pus echografic, histeroscopic sau prin HSG.